תביעות ביטוח לאומי

תביעה לגמלת נכות כללית היא למעשה "ביטוח אובדן כושר

עבודה". המוסד לביטוח לאומי מבטח כל מבוטח/ת בגיל העבודה

שאיבד/ה את כושרו/ה להשתכר או מבוטחת שאיבדה את יכולתה לתפקד במשק ביתה.

 

מיהו נכה לצורך הגשת תביעת נכות כללית?

הגדרת נכה לצורך תביעת ביטוח נכות כללית קבועה בסעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995

מבוטח, למעט עקרת בית, שכתוצאה מליקוי מתקיימים בו כל אלה :

• אין לו כושר להשתכר מעבודה או ממשלח יד, או שכושרו להשתכר צומצם עקב הליקוי, בין בבת אחת ובין בהדרגה, ב-50% או יותר.

• אין לו הכנסה בפועל מעבודה או ממשלח יד או שהכנסתו כאמור אינה עולה על 60% מהשכר הממוצע לתקופה של 90 ימים רצופים לפחות מהתאריך שבו, עקב הליקוי, נגרם למבוטח אי-כושר להשתכר לתקופה של 90 ימים רצופים לפחות.

נקודות בצד שכדאי להכיר

• לעניין נכות כללית יראו כנכה גם מי שהיה עובד קטין - עובד תושב ישראל שמלאו לו 16 שנים אך לא 18 שנים והמעסיק היה חייב לשלם עליו דמי ביטוח לאומי וכן היה הקטין זכאי להענקת אבטלה בתכוף לפני שנגרם לו אי–הכושר להשתכר.

• לעניין היום הקובע ישנה מעין תקופת התיישנות והיא תקופה של 15 חודשים. כך שהתאריך שבו, עקב הליקוי, נגרם למבוטח אי-כושר להשתכר צריך להיזהר שהוא לא ייקבע 15 חודשים לפני יום הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי.

 

תנאי הזכאות:

גיל ותושבות:

• תושב/ת ישראל.

• מלאו לך 18 שנים ועדיין לא הגעת לגיל הפרישה.

• קטין, בין הגילאים 16 עד 18 עשוי להיות זכאי לקצבה, אם הוא היה "עובד קטין" בסמוך ולפני המועד שבו נגרם לו אי הכושר להשתכר.

 

מבחן הכנסות:

• אין הכנסה בפועל מעבודה או משלח יד

• יש הכנסה שאינה עולה על 60% מהשכר הממוצע במשק למשך 90 ימים רצופים.

• דמי מחלה – לא יובאו בחשבון כהכנסה.

 

נכות רפואית:

• נדרשת נכות רפואית משוקללת של 60% לפחות, או נכות של 40% לפחות ובלבד, שלפחות אחד מסעיפי הליקוי הינו בשיעור 25%  או יותר.

• הגשת אסמכתאות, ופירוט הטיעונים בהתאם לסעיפי הליקוי

• ניתן לקיים דיון ללא נוכחות

 

דרגת אי-כושר ודרגת אי-כושר זמני

• אפשרות לדרגות אי כושר שונות – 60% , 65% , 74%  ו-100%

• כשדרגת אי הכושר עולה על 74%, תיקבע דרגת אי כושר בשיעור 100%.

• קביעת דרגת אי כושר זמנית – ניתן גם לקבוע תקופה של דרגת אי כושר זמנית בתקופה שהמצב הרפואי או התפקודי של המבוטח אינו יציב, או שהטיפול בשיקומו המקצועי טרם הסתיים. במקרה כזה רשאי פקיד התביעות לקבוע דרגת אי כושר לזמן מוגבל.

• נימוק ההחלטה - בעב"ל (עבודה ארצי) 327/03 עזאת מוהרה - המוסד לביטוח לאומי (נבו 15.04.2004) נקבע כי על החלטת הוועדה כאשר היא קובעת את דרגת אי הכושר להיות מפורטת תוך שהיא בוחנת את השפעת הלקוי של הנכה על יכולתו לחזור לעבודה במלואה או בחלקה ואת יכולת הנכה לבצע עבודה אחרת או לרכוש מקצוע חדש מסוג העבודות או המקצועות שהתובע מסוגל לעסוק בהם והתואמים את כושרו הגופני ומצב בריאותו. אין די בכך שתנמק החלטתה באופן לקוני או חלקי.

 

"נקודת המוצא לקביעת דרגת אי הכושר כאמור צריכה להיות, כי ליקוייו הרפואיים ניתן של המערער כפי שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית לעררים מבטאים דרגה אוביקטיבית של אי כושר לעבוד. מתוך נקודת מוצא זו, על הוועדה לקבוע את דרגת אי כושרו על פי נסיבותיו האישיות של הנכה. למשל, יכולת לחזור לעבודה קודמת, גיל, השכלה ויכולת אינטלקטואלית ופיסית.".

 

 לסיכום אם נקבע שעקב נכות הנכה הוא לא מסוגל לעבוד או שיכולתו להשתכר פחתה לפחות ב 50%- וההכנסה שלו לאחר הנכות אינה עולה על 60% מהשכר הממוצע במשק למשך 90 ימים רצופים, ונקבעה לו דרגת אי כושר באחד מהשיעורים: .65% ,60%,  74% או 100% הוא יעמוד בתנאי הזכאות לקבלת קצבת נכות כללית.